2. Fractura de Peroné

INTRODUCCIÓN

La fractura de tobillo es una lesión bastante común que puede afectar a cualquier persona, especialmente a aquellas que realizan actividad física con regularidad o que han sufrido un accidente automovilístico.

Presenta una tasa de incidencia de 13 a 28 por cada 10.000 personas al año en hombres jóvenes, de 16 a 20 por cada 10.000 personas al año en mujeres mayores y al menos 5 por cada 10.000 personas al año en todas las edades.

La articulación del tobillo llamada articulación tibioperoneoastragalina es una articulación sinovial constituida por:

• Extremo distal de la tibia: maléolo medial
• Extremo proximal del peroné: maléolo externo
• Parte superior del astrágalo
• Ligamentos y cápsula articular

La articulación del tobillo es la encargada de realizar los movimientos de dorsiflexión, plantiflexión, inversión y reversión.

El peroné es uno de los dos huesos largos que constituye la pierna, ubicado lateral y posteriormente a la tibia, es más pequeño y delgado y no se encarga de soportar el peso corporal.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO

Generalmente las fracturas se clasifican según el grado de división del hueso fracturado como las fisuras (sin división total del hueso), fracturas incompletas (amplia división, pero el hueso aún mantiene su continuidad), fracturas completas (pérdida de continuidad completa del hueso) y múltiples o conminuta (el hueso se divide en varios fragmentos).

Pero siendo más específicos para las lesiones de fractura distal de peroné tenemos 2 métodos diferentes de clasificación.

Clasificación de Laugen-Hansen: basada en los mecanismos de acción de la lesión. La primera palabra nos dice la posición del pie en el momento del accidente y la segunda de la dirección de la fuerza traumática.

• Fractura en pronación-abducción
• Fractura en supinación-aducción
• Fractura por pronación-rotación externa (más frecuente)
• Fractura por supinación-rotación interna

Clasificación de Weber: basada fundamentalmente en las características de la fractura del peroné.

• Tipo A: rotura por debajo de la sindesmosis (articulación). El tratamiento con escayola suele ser suficiente para generar el cayo óseo. Son lesiones estables que no comprometen el ligamento deltoideo.
• Tipo B: la rotura es en la sindesmosis y no está garantizada la estabilidad de la articulación. En la mayoría de los casos suelen pasar por quirófano. El ligamento deltoideo puede verse comprometido.
• Tipo C: rotura por encima de la sindesmosis. Se requiere tratamiento quirúrgico. Ocasiona inestabilidad articular.

Las personas que sufren una fractura de tobillo suelen presentar en clínica:

• Dolor muy intenso en la zona de fractura
• Aumento del volumen debido a la inflamación generada
• Impotencia funcional de la articulación
• Posible deformidad articular
• Alteraciones de la sensibilidad en el área afectada
• Equimosis tardía e incluso en fracturas abiertas se puede observar parte del hueso sobresaliendo por fuera de la piel.

CUANDO EMPEZAR CON LA REHAB

Dependiendo del tipo de fractura que presente cada persona el médico decidirá si es necesario realizar una cirugía con el objetivo de reducir los fragmentos óseos desplazados o empezar con el tratamiento conservador directamente.

El tratamiento médico conservador consiste principalmente en medidas estabilizadoras que permitan a los fragmentos fracturados unirse nuevamente. Además, pueden indicar farmacología como los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos). Personalmente, si el dolor es tolerable no recomiendo el uso de fármacos de forma continuada ya que pueden intervenir de forma negativa en la recuperación.

De esta forma la terapia conservadora generalmente consiste en la indicación de una férula o yeso correctivo estabilizador que se mantendrá durante 6 u 8 semanas. Pero en los últimos años la fisioterapia esta consiguiendo acelerar estos procesos gracias a estrategias de recuperación (terapia espejo, entrenamiento cruzado, carga temprana, imaginería motora, etc.) durante el periodo de inmovilización.

Empezar la rehabilitación durante el proceso de inmovilización es importante para mejorar los procesos de recuperación ya que se ha observado que durante las primeras 3 horas se produce una disminución de la excitabilidad cortical. Tan solo se necesitan 3 horas de inmovilización en un área de nuestro cuerpo para producir cambios negativos tanto a nivel estructural como a nivel del sistema nervioso y contra mayor es el tiempo más tiempo es necesario a posteriori para revertirlos.

Por tanto, nuestro consejo para cuando sufras una fractura es que te pongas en contacto con tu fisioterapeuta de confianza seguramente te pueda ayudar durante el proceso de inmovilización para posteriormente tener una mejor y más rápida rehabilitación.

TIEMPOS DE REHABILITACIÓN

Durante el tratamiento conservador se aplica una bota de yeso durante 6 u 8 semanas con el pie a 90º de dorsiflexión. El paciente debe pasar por varios controles radiológicos para comprobar que la reducción ha sido producida con eficacia.

Antiguamente se ha dicho que la rehabilitación de fisioterapia se debe comenzar a partir de estas 6 u 8 semanas de inmovilización, pero actualmente contamos con evidencia científica suficiente para acelerar este proceso.

Aquí juega un papel importante la carga progresiva durante la fase de inmovilización ya que nuestros tejidos se regeneran a través del estímulo mecánico que generamos voluntariamente.

FASES DE LA RECUPERACIÓN

El abordaje terapéutico desde la fisioterapia variará dependiendo del grado de fractura y del contexto de cada paciente. Dado que cada caso es diferente el fisioterapeuta debe realizar una valoración exhaustiva previa a la rehabilitación.

Independientemente del tipo de rotura, las fracturas externas del tobillo (o sea las que comprometen al segmento distal del peroné) tienen muy buen pronóstico, si se inicia de manera temprana un tratamiento de estabilización del foco de la fractura, un abordaje de seguimiento de la consolidación ósea y un proceso de rehabilitación adecuado.

Las inmovilizaciones duran aproximadamente 6 semanas o hasta cuando el peroné esté lo suficiente consolidado para tolerar carga, en estas semanas se inicia la descarga de peso parcial sobre la pierna lesionada, pero como os venimos contando bajo revisión de fisioterapia podemos empezar con la carga antes del tiempo estipulado.

Después de aproximadamente 1 meses, la carga total de la pierna afectada es necesaria, después de 4 meses como máximo, se pueden volver a practicar deportes estresantes para los huesos como correr o fútbol.

Aunque son posibles las complicaciones, rara vez surgen con la terapia conservadora o quirúrgica. Tampoco se esperan efectos a largo plazo, como dolor crónico o restricciones funcionales. Las placas y los tornillos se retiran (si se desea) generalmente después de aproximadamente 1 año.

Tras un tratamiento ortopédico durante el yeso (inmovilización):

• Masaje circulatorio del resto del miembro inferior libre
• Ejercicios de movilización de las articulaciones y fortalecimiento muscular de articulaciones libres y no afectadas (dedos de pie, rodilla, cadera)
• Entrenamiento cruzado (hemisferio contralateral)
• Terapia espejo
• Realidad virtual e imaginería motora
• Contracciones isométricas de la musculatura vecina e intrínseca de la pierna (bajo tolerancia del dolor)
• Si se coloca un yeso de marcha se realizará aprendizaje y corrección de la marcha con bastones

Tras la retirada del yeso:

• Vendaje elástico de contención durante el día
• Termoterapia: baños de parafina, parafango o cambios de contraste
• Electroterapia: baja frecuencia (efecto analgésico)
• Movilizaciones activo-asistidas de pie y rodilla
• Fortalecimiento progresivo de musculatura de pie y tobillo
• Corrección de la marcha
• Propiocepción
• Ejercicios funcionales y readaptación al esfuerzo (cardiovascular)

Tras un tratamiento quirúrgico con yeso acolchado, con férula amovible o sin yeso: hay que evitar al máximo la atrofia muscular, la osteoporosis y la flexibilidad articular.

• Masaje circulatorio de todo el miembro
• Movilización progresiva activa sin resistencia y activa-asistida muy suave
• Movilización contra resistencia del antepié y dedos
• Contracciones isométricas de la musculatura del tobillo
• Cuidado muscular de las articulaciones vecinas

En un tratamiento quirúrgico con yeso completo, la rehabilitación con el fisioterapeuta es el mismo que el tratamiento ortopédico. Cuando se retira el yeso también es el mismo, pero se le añade masaje de cicatriz y precauciones con el material de osteosíntesis.

Tratamiento a partir de la semana 1:

• Bicicleta o movimientos cíclicos sin dolor para aumentar el retorno venoso y favorecer la circulación arterial y linfática. De esta forma ayudamos a una mejor recuperación de los tejidos dañados.
• Ejercicios de carga progresiva con feedback externo
• Trabajo de fuerza
• A partir de la semana 5 según cada paciente se debería tener una carga completa y realizar ejercicios con mayor intensidad. Podríamos realizar una radiografía para confirmar la consolidación del hueso.

REFERENCIAS

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