6. Tendinopatía aquilea

INTRODUCCIÓN

Tendinopatía Aquilea. Desafío y enfoque en la rehabilitación.

Podría deciros que una de las patologías más complejas que encontramos en la clínica son las tendinopatías. Resultan un gran quebradero de cabeza para los fisioterapeutas. En este caso, hablaré concretamente sobre la tendinopatía Aquilea, una de las más comunes en la clínica.

Para entender los mecanismos patológicos de la tendinopatía Aquilea, es importante conocer la anatomía y fisiología propia del tendón. Gracias a estos conocimientos, lograremos comprender mejor la lesión y así poder realizar el tratamiento más adecuado para nuestros pacientes.

En Omnia Fisioterapia contamos con tecnología que aporta un plus para su respectiva valoración y rehabilitación, pero siempre insistiremos en el ejercicio y control de la carga como parte estrella del tratamiento.

INICIO

Los tendones son los encargados de conectar los músculos con el hueso. En el caso del tendón de Aquiles, nos ayuda a relacionar la musculatura de la pantorrilla, como los gastrocnemios, comúnmente conocidos como «gemelos», y el sóleo, con el hueso calcáneo en la parte posterior del pie.

Además, como dato, los últimos estudios de disección nos han demostrado cómo el tendón de Aquiles está relacionado directamente con la fascia plantar. Por lo cual, debemos tenerlo en cuenta durante la rehabilitación a la hora de distribuir las cargas de la forma más correcta y funcionalmente posible.

Una de las principales características del tendón es su rigidez. A diferencia de los músculos, tampoco presentan capacidad contráctil, aunque sí presentan cierta capacidad elástica, ya que su principal función es la de almacenar y absorber energía para posteriormente liberarla de forma eficiente, ahorrando energía al sistema músculo-esquelético. Por ejemplo, durante la marcha, la carrera o cuando realizamos saltos, como si de un muelle se tratara (1).

Otra de sus funciones que presenta gran importancia, pero que no se le suele dar en la clínica, es la de transmitir información a nuestro sistema nervioso mediante los mecanorreceptores. Esta capacidad es de gran relevancia para la rehabilitación.

Nuestros tendones están organizados para tolerar todo tipo de cargas, siempre y cuando estén entrenados para ello.

En cada momento de tu día a día, tu cuerpo realiza cambios de reparación tisular. Los tejidos de tu cuerpo, como el músculo, los tendones y los huesos, se encuentran en un proceso de constante fluctuación. Cuando generas estrés mecánico en tu cuerpo, una parte de tu tejido se degrada para posteriormente regenerarse (2).

Esta capacidad nos ayuda a adaptarnos a los estímulos que recibimos del exterior o que ejercemos sobre nuestro cuerpo. Así es como nos hacemos más fuertes. Se trata de un proceso natural de la biología humana.

En los tendones, estos procesos están controlados por pequeñas células llamadas tenocitos. Estas células reaccionan ante estímulos mecánicos sobre las estructuras relacionadas con el propio tendón y generan, en consecuencia, una adaptación de su composición.

Este proceso parece sencillo, pero es realmente complejo debido a que influyen numerosos factores como la intensidad, descanso, medicamentos, estrés, enfermedades, etc.

A través de este mecanismo, cada persona presenta un «nivel de tolerancia a la carga» personal y que se va modificando a lo largo de su desarrollo. De aquí la importancia de realizar un tratamiento personalizado.

Para que se den estos dos procesos es necesaria exponernos a la carga mecánica, es esencial. El estímulo mecánico es el que activa estos mecanismos mecanobiológicos de los que hemos hablado anteriormente. Si se produce un exceso de carga, lo más normal es que la balanza se desplace hacia la degradación, pero, por el contrario, si la carga es adecuada y progresiva, nos ayudará en el proceso de síntesis, consiguiendo tendones más fuertes y adaptados (3).

Cuando sobreexcedemos severamente este nivel de tolerancia, se crean unas respuestas celulares en el tendón que tras 2-3 días, gracias a la autoregeneración, volverán a su estado normal. Sin embargo, si el mecanismo de regeneración no es adecuado o si generamos demasiada carga, este proceso que necesita de un equilibrio se altera de forma negativa para nuestro tejido. (4)

Entonces, ahora es cuando pasamos de un proceso adaptativo por parte de nuestro tendón a patológico, comenzando el proceso lesivo. En el proceso patológico, damos gran importancia a la presencia de síntomas como el dolor, ya que su presencia nos ayudará a que el tendón no llegue a su límite y se provoque la ruptura.

TIEMPOS DE REHABILITACIÓN

Otro de los factores más importantes para la recuperación/regeneración del tejido son los tiempos de recuperación post-ejercicio. Se ha demostrado que sesiones de ejercicio sin apenas tiempo de recuperación entre sí no obtuvieron mejores beneficios sobre la síntesis de colágeno.

Por ello, más no tiene por qué ser mejor y, en este caso, indiscutiblemente no es mejor. Entonces es de vital importancia la correcta programación de nuestra rehabilitación para que se den los mayores beneficios sobre nuestro paciente. Esto es algo que debemos explicar al paciente el primer día.

Además, debemos hacerle entender que necesitaremos hasta 12 semanas para poder producir cambios en su tendón. Seguramente obtengamos resultados a nivel sintomático, pero para producir cambios en su estructura mínima necesitaremos 12 semanas de entrenamiento continuado.

FASES DE LA RECUPERACIÓN

En cuanto al diagnóstico, debemos entender que existen 3 fases superpuestas dentro del proceso patológico, según el «Continuum of tendón pathology» de la reconocida Jill Cook (3). La primera es la tendinopatía reactiva, cuando el tendón experimenta cargas más altas de las que es capaz de tolerar o al realizar un entrenamiento normal después de un tiempo de descanso donde el tendón disminuye sus capacidades de tolerancia a la carga. Esto provoca una respuesta exagerada a nivel celular en nuestros tendones, provocando dolor de forma localizada.

Un ejemplo son los deportistas que son sometidos a grandes cargas de entrenamiento tras un periodo de vacaciones donde no han entrenado nada o una persona que se pone a hacer deporte después de meses parado sin realizar actividad física.

Ya conocemos que esta fase es reversible si se gestiona a tiempo y adecuadamente. Permitiendo que el tendón regenere, este volverá a su normalidad en pocas semanas.

En cambio, si continúas fastidiando tu tendón, la lesión continuará progresando a una segunda fase, el «tendón desestructurado». Las fibras de colágeno que conforman tu tendón empiezan a desorganizarse.

Además, el tendón presenta estrategias de adaptación, pero que fallan en su objetivo.

Esta fase es muy difícil de encontrar en la clínica, ya que el tendón es asintomático (no presenta dolor).

Si la sobrecarga que empezó el proceso lesivo no se detiene o controla, pasaremos a una tercera fase, la tendinopatía degenerativa. Existe una mayor desestructuración y presencia de cambios neovasculares. El tejido en este caso no va a tener capacidad de regeneración, por lo tanto, no tiene sentido realizar un seguimiento ecográfico en estos casos.

Una vez comprendida la anatomía del tendón y los procesos patofisiológicos de la tendinopatía, es hora de comprender los tratamientos más efectivos.

La gestión, optimización y adaptación a la carga en cada fase de la patología serán fundamentales a la hora de abordar una tendinopatía. A través del ejercicio, conseguiremos mejorar el metabolismo del tendón.

Existen tratamientos enfocados exclusivamente a mejorar el tejido degenerado del tendón que ya no presenta capacidad de regeneración. Intenta evitar este tipo de tratamientos. Además, existen otros tratamientos enfocados solo a mejorar los síntomas de dolor, como los antiinflamatorios, infiltraciones, ondas de choque, etc. Intenta también evitarlos, ya que no presentan beneficios a largo plazo. Además, enmascarar el dolor en una fase aguda podría limitar nuestra rehabilitación, ya que es la manera que tenemos de optimizar el control de la carga sobre el tendón.

Estas técnicas, a pesar de no haber demostrado evidencia, son exageradamente caras. En cambio, aplicar una estrategia que permita optimizar las cargas (reducir) de forma individualizada es sencillo y económico para nuestros pacientes.

Los tratamientos más efectivos son los que proponen potenciar la capacidad del paciente para tolerar cargas y el ejercicio es el único que ha demostrado tener estos efectos.

Después de toda esta información, que es necesaria comprender, podemos entender la ineficacia de ciertas terapias pasivas o invasivas sobre el tendón, ya que no van a cambiar la capacidad de tolerar la carga sobre el tejido sano, sino que, por el contrario, suelen estar enfocadas en tratar el tejido degenerado que ya no nos sirve para nada. Una pérdida de tiempo. Además, este tipo de terapias tampoco son agradables para el paciente.

Como has podido comprobar, una tendinopatía Aquilea no es nada sencilla de rehabilitar, por lo que necesitamos informar a nuestros pacientes antes de empezar su proceso de recuperación. Una vez entendidos los conceptos clave y los procesos fisiopatológicos, su objetivo será mucho más fácil de conseguir.

Uno de los grandes quebraderos de cabeza para todos los profesionales de la salud es entender el dolor tendinoso. Hoy en día, seguimos sin saber cómo se produce este dolor. Es desconcertante ya que no se encuentra un mecanismo claro para explicarlo.

Sabemos que los tendones que se rompen presentan un estado previo patológico, pero sin presencia de dolor. Por ello, es necesaria la presencia de dolor durante el proceso patológico. Pero el dolor será dependiente de cada paciente.

Lo único que podemos confirmar es que no existe una relación directa entre el daño tisular presente en el tendón y su clínica (sintomatología) y que tampoco se parece a otros tipos de dolor persistente o de larga duración. (5)

Las características principales de una tendinopatía Aquilea son:

• Dolor localizado.
• Se reproduce con carga, no en reposo “ON/OFF”
• Alteración de la función
• Sensible a la palpación

Estas características clínicas son muy importantes para su correcto diagnóstico. Espero que estas pautas te ayuden a detectar si presentas una tendinopatía Aquiles, pero te recomiendo acudir a un profesional sanitario para un diagnóstico correcto. Una vez detectado un proceso patológico en el tendón de Aquiles será de gran importancia empezar cuanto antes las pautas para su rehabilitación para evitar que continúe su proceso degenerativo.

En un futuro artículo hablaremos sobre su rehabilitación, pero como primicia te comento que lo más importante será:

1. Educación del paciente sobre su lesión
2. Monitoreo y manejo de las cargas mecánicas sobre el tendón
3. Ejercicio terapéutico
4. Intervenciones complementarias

En OMNIA Fisioterapia Majadahonda disponemos de todos los medios tanto técnicos como humanos para garantizar una correcta recuperación y mejora en los síntomas de dicha patología.

REFERENCIAS

1. Wang JH. Mechanobiology of tendon. J Biomech. 2006
2. Sharma P, Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2006
3. Rosengarten SD, Cook JL, Bryant AL, et al. Los tendones de Aquiles de los jugadores de fútbol australianos responden a las cargas de juego en un plazo de 2 días: un estudio de caracterización de tejido por ultrasonido (UTC). Br J Sports Med.
4. Cook JL, Rio E, Purdam CR, Docking SI. Revisitando el modelo continuo de patología tendinológica: ¿cuál es su mérito en la práctica clínica y la investigación? Br J Sports Med.
5. Rio E, Moseley L, Purdam C, Samiric T, Kidgell D, Pearce AJ, Jaberzadeh S, Cook J. The pain of tendinopathy: physiological or pathophysiological? Sports Med. 2014